Sağlık Sigortacılığı

Yanıt Açıklaması: Aile sağlığı merkezleri (aile hekimleri) ortak ödeme maliyet paylaşım biçimine tabidirler.

Yanıt Açıklaması: Poliçe kapsamında talepte bulunan sigortalının hileli hareketleri, silahlı kuvvetler veya güvenlik kuvvetleri veya örgütlerinin harekâtı, sigortalının kasıtlı hareketleri, intihar veya intihar teşebbüsü seyahat sağlık sigortası kapsamı dışında tutulmaktadır.

Yanıt Açıklaması: Sağlık sigortacılığında ödeme yöntemleri, sağlık profesyonelleri ve sağlık kurumlarına yapılan ödemelere göre iki başlık altında incelenebilir. Bunlar Sağlık Personellerine Ödeme Yöntemleri ve Sağlık Kurumlarına Ödeme Yöntemleridir. Sağlık Profesyonellerine Ödeme Yöntemleri : Maaş Yöntemi Hizmet Başına Ödeme Yöntemi Kişi Başına Ödeme Yöntemi Prim Ödemesi Yöntemi Vaka Başına Ödeme Yöntemi Sağlık Kurumlarına Ödeme Yöntemleri: Bütçe Ödemesi Yöntemi Hizmet Başına Ödeme Yöntemi Günlük Ödemeler Yöntemi Kişi Başına Ödeme Yöntemi Vaka Başına Ödeme Yöntemi Düz Oranda Ödeme Yöntemi

Yanıt Açıklaması: ES’nin finansmanı kanuni gelirler ve yatırım gelirlerinden sağlanmaktaydı. Kanuni gelirler, iştirakçi kesenekleri, kurum karşılıklarından; yatırım gelirleri kurumun sahip olduğu tahvil, hisse senedi, mevduat, borç verme faizleri ve işletme gelirlerinden oluşmaktadır. Genel bütçe yardımları Bağ-Kur’un finansmanında kullanılan bir gelir yöntemidir.

Yanıt Açıklaması: Vaka başına ödeme yönteminde hekim, hastasına koyduğu teşhise göre ücret almaktadır.

Yanıt Açıklaması: Bir sağlık sistemi, kendini oluşturan dört temel unsura veya fonksiyona göre analiz edilebilir. Bunlar; kaynaklar ve örgütlenme, yönetim ve düzenleme, finansman ve hizmetlerin sunumudur. Sağlık sistemi finansmanı sağlık sonuçlarını etkilemektedir. Sağlık sisteminin oluşabilmesi için ilk olarak kaynaklara ihtiyaç vardır. Sağlık sistemi finansmanı üç alt fonksiyona ayrılarak incelenebilir: Gelir elde etme, fon biriktirme ve hizmetlerin satın alınması.

Yanıt Açıklaması: Genel Sağlık Sigortası: Ortamsal Faktörler Açısından Bir Değerlendirme Herkesin sigorta kapsamına alınması bağlamında ele alındığında, GSS reformu girişimi ve uygulanması Türkiye sağlık politikası ve siyaseti arenasında büyük bir adım olduğu belirtilebilir. Ancak, GSS’nin amaçlarına ulaşabilme başarısı çok sayıda ortamsal faktöre bağlı olmaktadır. Bu faktörlerden özellikle dört tanesi hayati bir fonksiyona sahiptir. Bunlar; 1) politik ortam, 2) ekonomik ortam ve işgücü piyasası, 3) paydaş çıkarlarının yönetimi ve 4) sağlık sisteminin yönetişimi ve ilişkili diğer reformlar.

Yanıt Açıklaması: Sigorta ve Reasürans Şirketleri, çalışanları ve aracıları ile olan ilişkilerinde; Çalışanların ve sigorta aracılarının genel nitelikleri, İşe alma ve kariyer gelişimi, Temsil ilkeleri ve çalışma ortamı ilkelerini gözetirler. Ayrımcılıktan kaçınma ve hizmet kalitesi ilkesi, şirketlerin müşteri ile ilişkileri içinde gözettikleri bir ilkedir.

Yanıt Açıklaması: Özel sağlık sigortacılığının doğası gereği; risk seçimi yoluna gitmesi, pahalı olması, doğal olarak kar güdüsü ile oldukça agresif bir yapıda olması ve dayanışmaya müsait olmaması gibi özellikler taşır.

Yanıt Açıklaması: SGK ile anlaşma imzalayan özel hastaneler için hizmet başına ödeme yöntemi kullanılmaktadır. Ancak fiyatlar kamu hastaneleri için geçerli tarifeden hesaplanmaktadır. Ayrıca bazı hastalıklar için paket fiyat anlaşmaları da yapılmaktadır.

Yanıt Açıklaması: GSS’ye yönelik işlemler Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’nce yürütülmektedir. GSS Genel Müdürlüğü’nün görevleri kısaca şunlardır: 1. Sosyal güvenlik mevzuatında genel sağlık sigortası ile ilgili konularda verilen görevleri yapmak, 2. Genel sağlık sigortalıları ile hak sahiplerinin hastalıklardan korunması amacıyla ilgili kamu idareleriyle kişisel koruyucu sağlık hizmetleri politikalarının tespitine ve etkin bir şekilde uygulanmasına katkı sağlamak, 3. Genel sağlık sigortalıları ile hak sahiplerini ve işverenleri genel sağlık sigortası mevzuatından doğan hakları ve ödevleri konusunda her türlü iletişim araçları ile bilgilendirmek ve 4. Benzer nitelikteki diğer görevleri yapmaktır.

Yanıt Açıklaması: 1 Ocak 2012 tarihi itibariyle aşağıda belirtilen nüfus kesimleri hariç olmak üzere Türkiye’de ikamet eden herkes zorunlu genel sağlık sigortası kapsamında yer almaktadır. GSS’nin kapsamadığı nüfus kesimleri arasında; tutuklu ve hükümlüler, er, erbaş ve yedek subay okulu öğrencileri, yabancı bir ülkede sosyal sigortaya tabi olması nedeniyle sözleşmeli ülke adına sağlık yardımları karşılananlar, SGK’ya devir alınacakları tarihe kadar 5510 sayılı Kanunun geçici 20. maddesi kapsamındaki banka ve sigorta şirketlerinin sandıkları kapsamında bulunanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişiler, yabancı ülke vatandaşlarından Türkiye’de kesintisiz olarak bir yıldan fazla ikamet etmeyenler, milletvekilleri ile Anayasa Mahkemesi Başkan ve üyeleriyle bunların emeklileri ile dul ve yetimleri yer almaktadır.

Yanıt Açıklaması: Sigortacı ile sigortalı arasında yapılmakta olan hizmet sözleşmesi açısından literatürde kabul görmüş olan altı temel prensip söz konusudur: Azami iyi niyet prensibi, sigortalanabilir menfaat prensibi, tazminat prensibi, halefiyet ve rücu prensibi, yakın neden prensibi ve hasara katılım prensibi. Bu ilkelere sigortacılığın genel prensipleri veya sigortanın temel prensipleri denilmektedir.

Yanıt Açıklaması: Özel sağlık sigortacılığının doğası gereği; risk seçimi yoluna gitmesi, pahalı olması, doğal olarak kar güdüsü ile oldukça agresif bir yapıda olması ve dayanışmaya müsait olmaması gibi nedenlerden dolayı sağlık sistemi içinde ağırlıklı bir finansman mekanizması konumuna gelmesi pek arzulanan bir durum da değildir

Yanıt Açıklaması: Tiryaki ve Tatar’ın yaptığı araştırmaya göre araştırma kapsamındaki bireylerin %94,8’i bir sosyal güvenlik sistemine bağlı olmalarına karşın özel sağlık sigortası da satın almışlardır. Bunun temel nedeni ise o dönemde mevcut var olan üç sosyal güvenlik programından duyulan tatminsizlik maddi durumu uygun olan bireyleri özel sigorta satın almaya yönlendirmektedir. Çalışma kapsamındaki kişilerin %96,8’inin özel sağlık sigortasından yüksek düzeyde memnun olduğu ortaya çıkmıştır. Bu tatmin düzeyini etkileyen temel unsurlar ise; 1) prim düzeylerinin düşüklüğü, 2) kamu hastane hizmetlerinden daha kaliteli olan özel hastane hizmetlerinden yararlanabilme imkânının olması, 3) yüksek kaliteli sağlık hizmetlerinden yararlanma imkânı ve 4) özel sağlık sigortası çalışanlarının olumlu davranışları olarak belirtilmiştir. Kamu hastane hizmetleri özel hastane hizmetlerinden hiçbir zaman daha kaliteli olmamıştır.

Yanıt Açıklaması: Kullanılan ödeme yöntemlerine göre, hizmet sunucuları gelirlerini artırma çabasına girebilmektedirler. İyi tasarlanmış bir ödeme sistemi, gereksiz yere israf edilen kaynakları ve harcamaları engelleyebilir. Bu nedenle ödeme sistemini kurmak ve işletmek, sağlık politikacıları için önemli konulardan birisidir. Maliyet kontrolünün sağlanmasında temel bir araç olarak görülen ödeme sistemi, farklı mekanizmaların birleşimi sonucu farklı yöntemlerle sağlanabilmektedir.

Yanıt Açıklaması: Yasanın düzeltilmiş hali 17 Nisan 2008 tarihinde kanunlaşabilmiş ve 1 Ekim 2008 tarihinde de yürürlüğe girebilmiştir.

Yanıt Açıklaması: Türkiye’de , Sağlık Finansmanı Yönteminde ağırlıklı olarak dört ana finansman mekanizması söz konusudur. Bunların içerisinden de genel vergiler ve sosyal sağlık sigortası yöntemleri ön plana çıkmaktadır. 1. Genel vergiler: Sağlık hizmetlerinin finansmanı ağırlıklı olarak genel vergilerden karşılanıyorsa söz konusu sağlık sistemi Beveridge sağlık modeli/sistemi olarak adlandırılmaktadır. 2. Sosyal sağlık sigortası: Sağlık hizmetlerinin finansmanında ağırlıklı olarak sosyal primler kullanılıyorsa söz konusu sağlık sistemi Bismarck sağlık sistemi/modeli olarak adlandırılmaktadır. 3. Özel sağlık sigortası: Sağlık hizmetleri finansmanında ağırlıklı olarak özel primlerin kullanılması durumunda söz konusu sağlık sisteminin özel sağlık sigortası ile finanse edildiği belirtilir. 4.Doğrudan cepten yapılan harcamalar: Sağlık harcamalarının doğrudan bireylerin ceplerinden ödendiği mekanizmadır. Bilindiği üzere doğrudan cepten harcamaların üç çeşidi vardır: 1) Katkı payları, 2) doğrudan ödemeler ve 3) enformal ödemeler.

Yanıt Açıklaması: Sağlık özelinde verimliliği iki açıdan değerlendirmek olanaklıdır: Makro verimlilik ve mikro verimlilik. Makro verimlilik, GSYH’den sağlık hizmetlerine ayrılan pay veya oran bağlamında ele alınırken; mikro verimlilik ise bir sağlık sisteminin mevcut kaynaklarını maksimum etki yaratacak şekilde kullanabilmeyi ifade etmektedir.

Yanıt Açıklaması: Risk seçimi, pahalı olması, kar güdüsü ile oldukça agresif bir yapıda olması, dayanışmaya müsait olmaması, GSS Kanununda yer alan bazı sınırlamalar, GSS’nin herkesi kapsaması ve temel teminat paketinin dar olmaması nedenleriyle özel sağlık sigortacılığı ülkemizde sınırlı düzeyde kalmaktadır.