Sağlık Sigortacılığı

Yanıt Açıklaması: Sağlık hizmetleri finansmanı, kaynakların transferi veya değişimi olarak basit bir şekilde tasvir edilebilir. Hizmet sunucuları sağlık bakım kaynaklarını hastalara, hastalar veya üçüncü taraflar da finansal kaynakları hizmet sunuculara transfer ederler. Bir mal veya hizmet için transferin en basit biçimi direkt ödemedir. Tüketici (ilk taraf) hizmet sunucuya (ikinci taraf) mal veya hizmet karşılığı olarak doğrudan ödeme yapar. Sağlık sistemleri kapsamında hastalanmanın finansal riskine karşı nüfusa koruma sağlayan üçüncü taraf ödeyici mekanizması geliştirilmiştir. Üçüncü taraf, kamu veya özel kuruluş olabilir. Sa!lık hizmetlerinde üçüncü-taraf ödeme mekanizmasının gelişmesi kısmen risk ve belirsizlikten ortaya çıkmıştır. Üçüncü taraf ödeme mekanizması risklerin paylaşılmasına izin vermektedir. Bu mekanizma aynı zamanda, kişiler arası yeniden dağıtıma yarayan bir araçtır. Yani dayanışma sağlamaktadır. Sağlık hizmetlerini finanse etmek için üçüncü taraf, finansal koruma sağlayacağı nüfustan doğrudan veya dolayı olarak gelir elde eder.

Yanıt Açıklaması: Piyasanın merkezi özelliği ise fiyat mekanizmasıdır. Talep kanadında fiyat, bir mal veya hizmetin elde edilmesi için gelirin nasıl kullanılması gerektiğini belirler. Arz kanadında ise fiyat, üreticilerin tüketicilerin isteklerini karşılamasını belirler.

Yanıt Açıklaması: Beşeri sermayenin ekonomik büyümeye ciddi katkılar yapıtığı konusunda güçlü teorik ve ampirik araştırmalar vardır. Beşeri sermayenin temel unsurlarından birisinin de sağlık olması nedeniyle, sağlığın hem bireysel hem de ülke düzeyinde ekonomik çıktılar/sonuçlar ile yakından ilişkili olduğu ve dört bağlamda ekonomiye katkı yaptığı belirtilebilir: 1) İşgücü arzı güvenliği, 2) yüksek üretkenlik, 3) yatırım ve 4) tasarruf.

Yanıt Açıklaması: Emsal ülke yaklaşımı (benzer sosyo-ekonomik düzeydeki ülkelerle veya ülke ortalamaları ile karşılaştırma), gelir düzeyleri, kültürler veya epidemiyolojik profiller gibi benzer sosyo-ekonomik düzeydeki (benzer karakteristiklere sahip) ülkelerin sağlık harcama düzeylerinin karşılaştırılmasıdır. Bu yaklaşım sağlık sonuçları ile sağlık harcaması arasındaki ilişkinin kesin olarak belirlenmesinin zorluğunu kabul gerçeğinden hareketle, karşılaştırmalı deneyimlerden öğrenmeyi amaçlamaktadır. Kıyaslama süreci ile benzer bir süreçten oluşmaktadır. Basit oluşu nedeniyle bu yaklaşım özellikle de politikacılar tarafından sıklıkla kullanılan bir yaklaşımdır. Nitekim yukarıda da işaret edildiği gibi başta Tony Blair olmak üzere İngiliz politikacılarının İngiltere’nin diğer AB üyesi ülkelerden sağlığa daha az kaynak ayırdığını, en az AB ortalaması kadar bir kaynak ayrılması gerektiği yönündeki politik çıkışları bu yaklaşımın bariz bir örneğini teşkil etmektedir. Emsal ülke yaklaşımı kapsamında benzer sosyo-ekonomik bireysel ülkeler ile karşılaştırma kadar, yakın ilişki içinde veya üyesi olunan uluslararası kuruluşların ortalamaları da bir kıyaslama aracı olarak kullanılabilmektedir. Örneğin Türkiye ile AB, OECD veya DSÖ ortalamaları arasındaki karşılaştırmalarda olduğu gibi. Bu yaklaşımla ilgil temel problem, neredeyse tamamen girdiler ve harcamalar üzerine yoğunlaşmakta, esas amaç olan “daha iyi sağlık” amacını hesaba katmakta başarısız olmaktadır. Bu problemi minimize etmek için mümkün olduğunca benzer karakteristiklere (benzer kişi başı gelir, benzer sağlık çıktıları veya sonuçları gibi) sahip ülkeler kıyaslanmalıdır.

Yanıt Açıklaması: Gelirlerin elde edilmesi, havuzlanması ve hizmetlerin satın alınması temel fonksiyonları ile şekillenen “sağlık hizmetleri finansman sistemi”nde temel amaç; ihtiyaç duyulan sağlık hizmetlerini uygun yer ve zamanda, uygun kişi ve kurumlardan hakkaniyetli, etkili, verimli ve kaliteli bir şekilde alabilmek için, kabul edilebilir bir teminat paketinin ve yine kabul edilebilir bir kapsam derinliği ile tüm nüfusu kapsayacak şekilde bulunabilir ve sürdürülebilir kılmaktır.

Yanıt Açıklaması: Ülkelerin sağlıkları için ne kadar harcama yapması gerektiği sorusuna yönelik yaklaşımlar arasında emsal ülke yaklaşımı, politik ekonomi yaklaşımı, sağlık üretimi fonksiyonu yaklaşımı ve bütçe yaklaşımı olmak üzere çeşitli yaklaşımlar bulunmaktadır. Bismarck sağlık finansman modeli ise Beveridge modeli ile birlikte bir ülkenin sağlık harcamalarına yönelik finansman modelleridir. Eğer vergi gelirleri ağırlıklı bir finansman söz konusu ise Beveridge sağlık finansmanı modeli, eğer sosyal primler (sosyal sigortacılık) ağırlıkta ise Bismarck sağlık finansman modeli olarak adlandırılmaktadır.

Yanıt Açıklaması: Finansman kaynakları; firmalar, şirketler, işverenler, bireyler, hane halkları ve çalışanlar, yabancı ve yerli hükümet dışı kuruluşlar ve yardım kuruluşları, yabancı devletler ve şirketlerden oluşmaktadır. Belirtilen bu kaynaklardan fonlar çeşitli mekanizmalar (yöntemler) kullanılarak elde edilir ve organize edilir. Bu mekanizmalar arasında; vergiler, zorunlu sosyal sigortalar, özel sağlık sigortaları, tıbbi tasarruf hesapları, doğrudan cepten ödemeler, borçlanma ve bağış yer almaktadır. Dolaylı cepten ödemeler yanlış olarak verilmiş ve aslı doğrudan cepten ödemelerdir.

Yanıt Açıklaması: Sağlık hizmetlerinin kalitesinin belirlenmesinde dikkate alınması gereken temel değişkenler; etkililik, tıbbi etkililik, verimlilik, optimal olma, kabul edilebilirlik, yasallık ve hakkaniyet olarak belirtilebilir. Sürdürülebilirlik ise bu değişkenler arasında yer almamaktadır.

Yanıt Açıklaması: Ahlaki tehlike hem sosyal sağlık sigortacılığında hem de özel sağlık sigortacılığında geçerli olan bir durum iken, ters seçim ve risk seçimi sadece özel sağlık sigortacılığında geçerli olan bir durumdur.

Yanıt Açıklaması: Fon biriktirme, çeşitli kaynaklardan elde edilen fonların bir havuzda biriktirilmesini ifade etmek için kullanılmaktadır. Sağlık hizmetlerinin finansmanı için çeşitli mekanizmalarla elde edilen kaynaklar bir havuzda biriktirilerek, daha sonra ihtiyaç duyulduğunda hizmetlerin satın alınmasında ödeme olarak kullanılmaktadır. Fon biriktirme, gelir toplama ve hizmetlerin satın alınması unsurları birlikte finansman fonksiyonunu oluşturmaktadır.

Yanıt Açıklaması: Emsal ülke yaklaşımı (benzer sosyo-ekonomik düzeydeki ülkelerle veya ülke ortalamaları ile karşılaştırma), gelir düzeyleri, kültürler veya epidemiyolojik profiller gibi benzer sosyo-ekonomik düzeydeki (benzer karakteristiklere sahip) ülkelerin sağlık harcama düzeylerinin karşılaştırılmasıdır. Bu yaklaşım sağlık sonuçları ile sağlık harcaması arasındaki ilişkinin kesin olarak belirlenmesinin zorluğunu kabul gerçeğinden hareketle, karşılaştırmalı deneyimlerden öğrenmeyi amaçlamaktadır.

Yanıt Açıklaması: Sağlık sistemi finansmanının üç temel fonksiyonu vardır. Bunlar; gelir elde etme, fon biriktirme (havuzlama) ve hizmetlerin satın alınması (tahsisat) olarak ifade edilir.

Yanıt açıklaması yok

Yanıt açıklaması yok

Yanıt Açıklaması: Özel sağlık sigortası; kar amaçlıdır, isteğe bağlıdır, özel çıkarları gözetir, pahalıdır ve hazırlanması zordur. Sosyal sağlık sigortası ise kar amaçlı değildir, istisnalar dışında zorunludur. Kamu çıkarlarını gözetir, nispeten ucuzdur, hazırlanması zordur. Özel sağlık sigortasının hazırlanmasının kolaylığı ve sosyal sağlık sigortasının hazırlanmasının zorluğu yukarıda ifade edilen özelliklerle çelişmektedir.

Yanıt Açıklaması: Zorunlu sosyal sigortalarda bireyler, gelecekte bir gün ihtiyaç duyacakları faydayı doğrudan elde etmek için önceden bir fona ödemede bulunmaktadır. Özel sigortada görülebilen hariç tutulabilme istisnası (ters seçim olgusu) sosyal sigortalarda söz konusu değildir. Sosyal sigortalarda ödeme gücü, sisteme girişte belirleyici olmamaktadır. Katkı yapma gücü olmayanlar, devlet desteği ile sigorta kapsamına alınmaktadır.

Yanıt Açıklaması: Sağlık hizmetlerinin hem tüketim hem de yatırım unsuruna sahip olması, gelirle ilişkilendirildiğinde sağlık maliyetlerinin yüksek olması, kötü sağlığın para kazanma kapasitesini olumsuz yönde etkilemesi, hastaların sağlık hizmetlerinin tüketiminde olduğu kadar sağlık hizmetlerinin üretim sürecine de doğrudan katılması ve sağlık hizmetlerinin yaşam ve ölümle ilgili bir olgu olması nedeniyle diğer mal ve hizmetlerden farklılaştığı belirtilmektedir. Büyük bir kitleye hitap etmesi sağlık hizmetini farklılaştıran bir özellik değildir.

Yanıt Açıklaması: İlgili tanım “Emsal Ülke Yaklaşımı”nın tanımıdır. Bu yaklaşım sağlık sonuçları ile sağlık harcaması arasındaki ilişkinin kesin olarak belirlenmesinin zorluğunu kabul gerçeğinden hareketle, karşılaştırmalı deneyimlerden öğrenmeyi amaçlamaktadır. Kıyaslama süreci ile benzer bir süreçten oluşmaktadır. Basit oluşu nedeniyle bu yaklaşım özellikle de politikacılar tarafından sıklıkla kullanılan bir yaklaşımdır. Emsal ülke yaklaşımı kapsamında benzer sosyo-ekonomik bireysel ülkeler ile karşılaştırma kadar, yakın ilişki içinde veya üyesi olunan uluslararası kuruluşların ortalamaları da bir kıyaslama aracı olarak kullanılabilmektedir. Bu yaklaşımla ilgili temel problem, neredeyse tamamen girdiler ve harcamalar üzerine yoğunlaşmakta, esas amaç olan “daha iyi sağlık” amacını hesaba katmakta başarısız olmaktadır. Bu problemi minimize etmek için mümkün olduğunca benzer karakteristiklere (benzer kişi başı gelir, benzer sağlık çıktıları veya sonuçları gibi) sahip ülkeler kıyaslanmalıdır.

Yanıt Açıklaması: Rekabetçi piyasaların verimliliğini sağlamak için gerekli olan tam rekabet piyasası koşulları aşağıdaki gibi belirtilebilir: -Çok sayıda alıcı ve satıcı vardır. Dolayısıyla fiyatın kontrol edilmesi söz konusu değildir. -Dışsallıklar yoktur. Ne üretim ne de tüketim yayılma yararları ya da maliyetleri oluşturmaz. -Piyasaya giriş çıkış serbestîsi vardır. Yeni firmalar rahatlıkla piyasaya girebilirler, piyasada var olanlar ise şartlar değiştiğinde herhangi bir maliyete katlanmadan piyasadan çekilebilirler. -Simetrik bilgi vardır. Tüm piyasa katılımcıları aynı şeyleri bilirler, böylece hiçbiri diğerleri üzerinde bir bilgi avantajına sahip değildir. -Firmalar kârlarını maksimize ederler ve buna karşılık tüketiciler de refahlarını en üst düzeye çıkarırlar. -Risk ve belirsizlik yoktur. -Ölçek ekonomisi ve tekelcilik söz konusu değildir. Doğru cevap C'dir.

Yanıt Açıklaması: Sigortanın varlığı sigortalının davranışını iki şekilde etkileyebilir. Birincisi, sağlık hizmetleri kullanımında artış görülmesidir. Tüketici sağlık hizmetlerini gereksiz kullanıma yönelebilir. Bireyin sigortalı olmadığı durumlarda talep etmeyeceği sağlık hizmetlerini sigortalandıktan sonra düşük fiyat etkisiyle talep etmesi olasıdır. Başka bir ifade ile sağlık sigortasının varlığı, sağlık hizmetlerinin gereksiz kullanımına yol açabilir. İkincisi ise, sağlık sigortasının varlığı, sigortalıyı sağlığa zararlı faaliyetler (sağlıksız davranışlar) içine sokabilir. Yani sigorta yapıldıktan sonra sigortalanılan olayın ortaya çıkma olasılığının artmasıdır. Bireyin sigortalandıktan sonra özellikle koruyucu hekimliğe ilişkin bazı uygulamalardan vazgeçmesi ya da sigara içme, tehlikeli sporlar yapma gibi bazı sağlığa zararlı faaliyetlere girmesi mümkündür. Kişi, nasıl olsa sigortam var hastalanırsam sigortam sağlık hizmetleri masraflarımı öder diyerek sağlığını koruma ve geliştirme konusunda dikkatli davranmayabilir. Diğer taraftan sigortanın varlığının arz kanadında, yani hizmet sunucuları (hekimler) nezdinde, sebep olduğu ahlaki tehlike arzın talep yaratması olarak adlandırılmaktadır. Bölüm 2’de de ifade edildiği üzere enformasyon asimetrisinden dolayı hizmet sunucusu ile hizmeti alan arasında bir vekâlet ilişkisi söz konusudur. Hekim hastanın vekili olarak hasta adına hizmetleri talep etmektedir. Sigortanın varlığı bu ilişkide hizmet sunucuyu nasıl olsa masraflar sigorta kuruluşu tarafından ödenmektedir diye gereksiz hizmet talep etmeye yöneltebilir. Sağlık sigortasının varlığının sebep olduğu ahlaki tehlikeyi yönetme mekanizmaları (araçları) hem talep kanadı açısından hem de arz kanadı açısından maliyet sınırlama stratejileri olarak ele alınmaktadır. Bölüm 3’deki Şekil 3.3’de de ayrıntılı bir şekilde görüldüğü üzere talep yönlü maliyet sınırlama stratejileri, maliyet paylaşım düzenlemeleri yani kullanıcı katkılarıdır. Arz yönlü maliyet sınırlama stratejileri kapsamında ise ağırlıklı olarak sağlık profesyonellerine ödeme yöntemlerinde değişme ön plana çıkmaktadır. Talep Kaynaklı Ahlaki Tehlikeyi Yönetme Mekanizmaları - Maliyet Paylaşım Mekanizmaları (Kullanıcı Katkıları): Sağlık sigortasının sebep olduğu talep kanatlı ahlaki tehlikenin ortaya çıkmasının önlenmesinde veya azaltılmasında kullanılabilecek temel unsurlar maliyet paylaşım düzenlemeleri, yani kullanıcı katkılarıdır. Sağlık sigortası sistemlerinde (ister kamu sigorta sistemi, isterse de özel sigorta sistemi olsun) kullanıcı katkılarının kullanılmasının iki temel nedeni veya amacı vardır. Bunlardan birincisi, ahlaki tehlike sorunu ile başa çıkmaktır. Yani sigortanın varlığının yol açmış olduğu gereksiz kullanımı önlemektir. Kullanıcı katkılarının kullanılmasının ikinci temel bir nedeni ise bilindiği üzere ek gelir elde etmektir.