Sağlık Sigortacılığı

Yanıt Açıklaması: Sağlık hizmetleri ortamında sağlık sigortasının ve asimetrik bilginin varlığının yol açmış olduğu durum olan ahlaki tehlikeye ek olarak ters seçim durumu da ortaya çıkmaktadır.

Yanıt Açıklaması: Bir sağlık sistemi, kendini oluşturan dört temel unsura veya fonksiyona göre analiz edilebilir. Bunlar; kaynaklar ve örgütlenme, yönetim ve düzenleme, finansman ve hizmetlerin sunumudur. Sağlık sistemi finansmanı sağlık sonuçlarını etkilemektedir. Sağlık sisteminin oluşabilmesi için ilk olarak kaynaklara ihtiyaç vardır. Sağlık sistemi finansmanı üç alt fonksiyona ayrılarak incelenebilir: Gelir elde etme, fon biriktirme ve hizmetlerin satın alınması.

Yanıt Açıklaması: Genel vergiler günümüzde sağlık hizmetleri finansmanında kolektif sorumluluğun yerine getirilmesi noktasında yaygınlıkla başvurulan finansman mekanizmalarından birisidir. Sistem içindeki ağırlığı ülkeden ülkeye, başta politik ve ekonomik rejim farklılıklarına bağlı olmak üzere, değişiklikler gösterebilmektedir. Ağırlıklı olarak genel vergiler ile finanse edilen sağlık sistemleri Beveridge sağlık sistemi modeli olarak adlandırılmaktadır.

Yanıt Açıklaması: Piyasa başarısızlıkları verimsizliğe ve hakkaniyetsizliğe neden olmaktadır. Piyasa başarısızlıklarının yol açabileceği problemleri önlemek için genelde sağlık hizmetleri özelde ise sağlık sigortacılığı piyasasına devletin müdahalesi kaçınılmaz olmaktadır. Bu çerçevede, devlet temelde iki nedenden dolayı sağlık piyasalarına müdahale eder. Birincisi piyasa başarısızlıkları, ikincisi ise hakkaniyettir. Doğru cevap D'dir.

Yanıt Açıklaması: Sağlık sistemlerinin amaçları ortaya konulurken genelde ikili bir ayırıma gidilmektedir. Buna göre sağlık sisteminin amaçları, temel amaçlar (sağlığın geliştirilmesi, beklentilerin karşılanması ve adil finansman) ve yardımcı amaçlar (erişim, toplum katılımı, sürdürülebilirlik ve yenilik) olmak üzere iki grupta ele alınmaktadır. Doğru cevap A'dır.

Yanıt Açıklaması: Gelirlerin elde edilmesi, havuzlanması ve hizmetlerin satın alınması temel fonksiyonları ile şekillenen sağlık hizmetleri finansman sisteminde temel amaç; ihtiyaç duyulan sağlık hizmetlerini uygun yer ve zamanda, uygun kişi ve kurumlardan hakkaniyetli, etkili, verimli ve kaliteli bir şekilde alabilmek için, kabul edilebilir bir teminat paketinin ve yine kabul edilebilir bir kapsam derinliği ile tüm nüfusu kapsayacak şekilde bulunabilir ve sürdürülebilir kılmaktır. Başka bir ifade ile, sağlık sektörünün finansmanı nedeniyle sağlanan kaynakların tüm ülke düzeyinde hakkaniyetli biçimde, etkili, verimli ve ekonomik nitelikte sağlık hizmeti üretecek ve ülke sağlık göstergelerini istendik düzeye yükseltecek biçimde kullanılmasını sağlamaktır. Sağlık hizmetlerinde herkesi kapsayıcı, hakkaniyetli, etkili ve verimli bir finansal koruma sağlamak, böylece sağlık statüsünü, yani sağlığı yükseltmeyi amaçlayan finansmanı makro ve mikro düzeylerde olmak üzere iki düzeyde tanımlamak mümkündür. Sağlık sektörü ile ilgili makro düzeyde finansman, sağlık sektöründe sunulan tüm sağlık hizmetleri ile ilgili harcamaların hangi kaynaklardan (kamu veya özel) ve nasıl karşılanacağına ve bu kaynakların ilgili sağlık yatırımlarına yeterli düzeyde, miktarda, zamanda ve etkili bir biçimde yönlendirilmelerine ilişkin ilke ve esasları içeren bir kavramdır. Mikro düzeyde finansman ise, her düzeydeki sağlık işletmelerinde, sağlık hizmetlerinin üretimi ve pazarlaması için ihtiyaç duyulan fonların sağlanması, bu fonların yatırımlara yönlendirilmesi ve oluşan gelir veya karların dağıtımı ile ilgili bir dizi karar ve işlemi içeren bir fonksiyondur. Genel olarak belirtmek gerekirse, finansman; bir ülkenin sa!lık sistemini finanse etmesi için gerekli olan fonları elde etme, artırma ve bunları en iyi "ekilde kullanma mekanizmalarıdır. Bu mekanizmalar özel veya kamu kaynaklı olabilir. Ba"ka bir ifade ile sa!lık sistemi finansmanı, birincil ve ikincil kaynaklardan gelirlerin elde edilmesi, fon havuzlarında biriktirilmesi ve kaynakların tahsisi ve hizmetlerin satın alınması süreci olarak tanımlanabilir. Finansman, bir ülkedeki sa!lık hizmetlerinin yapılanmasını belirleyen temel unsurlardan birisidir. Hizmetlerin finansman biçimi sektörün di!er (örgütlenme ve insangücü uygulamaları) alt yapı özelliklerini de önemli ölçüde belirlemektedir. $yi bir sa!lık sistemi finansmanı; arzulanan çıktı düzeylerinin elde edilmesinde sa!lık sistemleri için yeterli destek sa!lamakta ve yeterli kaynakların sa!lanması yoluyla performansa katkı sağlamaktadır.

Yanıt Açıklaması: Sosyal sağlık sigortası bağlamında hakkaniyet, bir ülkenin tüm nüfusunun uygun bir katkı ödeyerek veya bazı grupların hiç katkı yapmadan belirlenmiş bir sağlık hizmetleri paketine garantili erişimi anlamına gelir. Zorunlu sosyal sağlık sigortasında primler gelirin bir yansıması olduğundan ve teorik olarak sağlık hizmetlerini kullanmada finansmana dayalı bir engel olmadığından hakkaniyetli/adil bir yöntem olarak kabul edilir.

Yanıt Açıklaması: Yönetim ve düzenleme fonksiyonunun altı temel alt bileşeni olduğu belirtilebilir. Bunlar; bilgi elde etme, stratejik politikaların belirlenmesi, sağlık politikası vizyonunun tanımlanması, etkili düzenlemeler yoluyla aktör davranışlarını etkileme, koalisyon oluşturma ve iletişim yoluyla davranışları etkileme, çevre oluşturma veya oluşturulmasına yardımcı olmak suretiyle davranışları etkileme ve sorumluluğun sağlanması gibi bileşenlerdir. Doğru cevap A'dır.

Yanıt Açıklaması: Sigortalı, belirli bir rizikonun gerçekleşmesi halinde hak kazanacağı tazminatın, bir başka şahsa (lehdara) ödenmesi hükmünü sözleşmeye koyabilir. Lehdar, sigortanın sonuçlarından faydalanan kişidir. Bu dördüncü şahıs ölüm şartlı hayat sigortalarında mevcuttur.

Yanıt Açıklaması: Sigortacı ile sigortalı arasında yapılan hizmet sözleşmesi gereği literatürde kabul görmüş olan altı temel prensip bulunmaktadır: Azami iyi niyet prensibi, sigortalanabilir menfaat prensibi, tazminat prensibi, halefiyet ve rücu prensibi, yakın neden prensibi ve hasara katılım prensibi. Bu ilkelere sigortacılığın genel prensipleri veya sigortanın temel prensipleri denilmektedir.

Yanıt Açıklaması: Ticari birer işletme olarak sigorta şirketlerinin temel amaçlarından birisi de kar etmek ve böylelikle varlıklarını devam ettirmektir. Bir sigorta şirketinin karlılığını belirleyen en önemli parametrelerden birisi ise sattığı sigorta ürünlerini doğru bir şekilde fiyatlandırabilmesidir. Bu itibarla, fiyatlandırma (ratemaking) fonksiyonu bir sigorta şirketi için hayati öneme sahiptir denilebilir. Sigorta şirketleri sigorta sözleşmelerinin fiyatını nasıl belirler? Bu basit sorunun yanıtı aslında son derece karmaşıktır. Süreci basitleştirmek adına sondan başlayarak bir sigorta ürünün fiyatının nasıl belirlendiğini ortaya koymaya çalışalım. Bilindiği üzere bir sigorta ürününün fiyatı ödenen prim miktarıdır. Başka bir ifade ile sigorta şirketinin sigorta sözleşmesinde belirtilen güvenceye karşılık olarak sigorta ettirenden aldığı parasal karşılıktır. Sigorta priminin hesaplanması olası hasarların sıklığının ve şiddetinin tahmin edilmesi esasına dayanmaktadır. Sigorta primi matematiksel bir denklem olarak şu şekilde ifade edilebilir. Prim = Risk primi + Yük primi (Komisyonlar + Genel yönetim giderleri + Kar marjı)

Yanıt açıklaması yok

Yanıt Açıklaması: İhtiyari (gönüllü) sigorta, akit kurma eyleminin herhangi bir zorunluluk altında olmayıp, serbest irade ile karar verildiği sigortadır. Zorunlu sigorta ise, sigorta akdinin kanuni zorunluluk sonucunda kurulmuş olduğu sigortadır. Kamu çıkarlarının ya da üçüncü şahıslara ait menfaatlerin korunması amacı ile belirli kategorideki şahısların bazı riskleri, spesifik koşullar altında sigortalama mecburiyetinin olduğu sigorta ürünlerine zorunlu sigorta denilmektedir.

Yanıt Açıklaması: Tüketici egemenliğinden söz edebilmek için dört koşulun var olması gerekmektedir. Bunlar: 1) Tüketici talebi, malların üretimini ve hizmetlerin sağlanmasını belirlemeli, 2) tüketiciler ürünlerin güvenliği, kullanımı ve kalitesi konusunda karar sahibi olabilmek için gerekli bilgiye sahip olmalı, 3) tüketiciler en düşük maliyetle en yüksek faydayı sağlayacak mal ve hizmetleri seçmeli ve 4) hem tüketiciler hem de mal ve hizmet sunucuları serbest bir şekilde piyasaya girebilmelidirler Tüketiciler için sürekli yeni ihtiyaçların yaratılması ise tüketicinin lehine olan bir durum değildir.

Yanıt Açıklaması: Sözleşme modeli olarak da adlandırılan sağlık finansmanı organizasyonunda endirekt sistem, daha çok endüstrileşmiş ülkelerde yaygındır. Endüstrileşmiş ülkelerde sosyal güvenlik kavramının ortaya çıktığı ve sistemin ilk gelişmeye başladığı dönemlerde, özel çalışmakta olan ve daha çok, hekimlerden oluşan sağlık profesyonelleri ağı ve yer yer de yine bu hekimlerin işlettikleri özel hastaneler ağı vardı. Kurulan sosyal güvenlik sistemi, var olan ağı kullanarak ve her birisiyle, verdikleri hizmet üzerinde anlaşma yaparak, sosyal güvenliği kurumsallaştırmıştır. Bu yapıda sigortalı hastalandığı zaman sağlık kurumuna başvurur. Başvurduğu kurum sosyal güvenlik sisteminin anlaşmalı olduğu sağlık hizmeti üreticisi kurumdur. Kullandığı hizmetler, bu kurum tarafından sigorta şirketine fatura edilir. Ödemeyi sigorta şirketi sağlık kurumuna yapar. Bu modele hizmet ödemesi (fayda) modeli denilmektedir. Endirekt sistemin başka bir biçiminde ise hasta; hizmeti kullandığı anda, hizmeti sunan kişi veya kuruma kullandığı hizmetin karşılığını öder, ödediği parayı sonradan, bağlı bulunduğu sosyal güvenlik kurumundan geri alır. Bu modele ise nakit ödeme (fayda) modeli denilmektedir. Endirekt yöntemde, hizmet sunumu ile finansman birbirinden ayrıktır. $u anda Türkiye’nin GSS kapsamında kullandığı yöntem endirekt yöntemdir. Bir finansman kurumu olan SGK, sigortalı mensuplarının kamu ve özel sağlık hizmeti sağlayıcılarından aldıkları hizmetlerin karşılığını hizmet sunucularına çeşitli ödeme mekanizmalarını kullanarak gerçekleştirmektedir. Bunu da sözleşmeler yoluyla gerçekleştirmektedir. Dolayısıyla sistemde finansman ile hizmet sunumu farklı kurumlardadır.

Yanıt Açıklaması: Risk, riziko ya da tehlike genel olarak ileride gerçekleşmesi olası zarar ya da zarara uğrama tehlikesi olarak anımlanmaktadır. TTK’nın sigorta sözleşmesi tanımında riziko yerine mal sigortalarında tehlike, hayat sigortalarında da hadise deyimine yer verilmiştir. Tehlike ya da hadise kural olarak ileride meydana gelecek bir olaydır. Sağlık sigortasında riziko kişinin sağlığını kaybetmesidir.

Yanıt Açıklaması: Sağlık hizmetleri finansmanında fon toplama kurum ve kuruluşları; merkezi, bölgesel veya yerel yönetim düzeyinde olabileceği gibi, bağımsız kamu kuruluşu veya sosyal güvenlik kurumu da olabilir. Özel kar amacı gütmeyen veya kar amacı güden kurum veya kuruluşlar da sağlık hizmetleri finansmanında fon toplayan kuruluşlar arasında yer alabilir. Ayrıca, doğrudan cepten ödemeler veya kredi ve bağışlar gibi finansman mekanizmaları kullanılıyorsa sağlık hizmetlerini sunan hizmet sunucularına doğrudan ödeme de yapılabilmektedir. Dolayısıyla bu durumda aracı bir kurum veya kuruluş yer almamaktadır.

Yanıt Açıklaması: Gelir elde etme, birincil (hane halkı ve firmalar) ve ikincil (hükümetler ve donör kuruluşlar) kaynaklardan elde edilen para hareketlerini ifade eder. Bu fonlar (kaynaklar) yedi temel mekanizma ile elde edilebilir: Doğrudan cepten ödemeler, özel sağlık sigortası, zorunlu sosyal sağlık sigortası, genel vergiler, özel amaçlı vergiler, hükümet dışı kuruluşların bağışları ve donör kuruluşlardan sağlanan transferler.

Yanıt Açıklaması: “Kötü para iyi parayı kovar" cümlesiyle özetlenen Gresham Kanunu, insanların değerli parayı saklayarak piyasadan çekeceklerini, piyasada değersiz paranın kalacağını savunmaktadır.

Yanıt Açıklaması: Sağlık sigortacılığında enformasyon asimetrisinin yol açmış olduğu temel problem hem arz hem de talep yönlü bazda ahlaki tehlike olarak adlandırılmaktadır. Doğru cevap D'dir.