Sağlık Sigortacılığı

Yanıt Açıklaması: Hekim, hasta ve yönetici açısından hizmet başına ödeme yöntemin avantajları: 1. Hastalar, en uygun düzeyde ve kalitede hizmet alabilmektedir. 2. Cerrahi işlemlerin tanımlanması ve miktarlarının belirlenmesi daha kolay olduğu için hastaların hizmete erişimi de olumlu yönde etkilenmektedir. 3. İkinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin yanı sıra, daha kompleks teknolojinin kullanımını artırmaktadır. 4. Hastaların hekim seçme ve değiştirme özgürlüğü bulunmaktadır. 5. Daha sağlıklı hastaları seçme yönünde sunucuları teşvik etmeyen bir ödeme yöntemidir. 6. Hekimler, sağlık hizmetinin hem üretimini hem de kalitesini artırmak için teşvik edici olmaktadır. 7. Hekimlerin motivasyonu yükseltici etkisi vardır. 8. Hem hizmeti satın alan hem de ödeyenler için yönetsel olarak uygulanması nispeten daha kolaydır. Oysa gereğinden fazla hizmet üretimine sebep olabilmek bir dezavantajdır.

Yanıt Açıklaması: Sağlık hizmetlerinin finansmanı ağırlıklı olarak genel vergilerden karşılanıyorsa söz konusu sağlık sistemi Beveridge sağlık modeli/sistemi olarak adlandırılmaktadır.

Yanıt Açıklaması: 2006 yılına kadar Emekli Sandığı, Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) ve Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu (Bağ-Kur) gibi farklı sosyal güvenlik kurumları, sosyal sağlık sigortası hizmeti vermiştir. Bu tarihten sonra kurumların birleştirilmesi ile oluşturulan Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) sosyal sağlık sigortası hizmetini vermeye başlamıştır. Mevcut durumda SGK Türkiye’de sosyal sağlık sigortacılığı hizmetini veren tek kurumdur.

Yanıt Açıklaması: Sağlık sigortası piyasası sağlık sisteminin diğer bileşenleri ile birbirine sıkıca bağlantılıdır. Sağlık sigortası piyasasında çok sayıda taraf rol oynamaktadır. Sağlık sigortası kuruluşları hizmet sunucuları ile hastalar arasında sağlık hizmetleri sunumu işlemlerinin gerçekleşmesinde aracıdırlar. Sağlık sigortacıları hastalar adına hizmet sağlayıcılarına/sunucularına ödeme yapan üçüncü taraf ödeyicidir. Sigortacılar hizmet sağlayıcılarına sadece geri ödemekle kalmaz, aynı zamanda sigorta teminatı kapsamında yer alacak sağlık hizmetlerinin sayı ve türleri ve hizmet sunucuları ile yapılacak hizmet sözleşmeleri konusunda da belirli miktarda kontrole de sahiptir. Sağlık sigortası piyasasında yer alan diğer taraflar; işverenler, merkez, yerel ve bölgesel yönetimler ve sağlık hizmet sunucularıdır. Sigortada çok sayıda taraf/aktör olmakla birlikte, bunlar arasında ön plana çıkanlar; sigorta kuruluşu (sigortacı), sigortalı, sigorta ettiren ve lehdar, mal/hizmet sunucuları ve kamu otoritesidir. Sigorta Kuruluşu (Sigortacı) Sigorta sektörünün temel uygulayıcıları olan sigorta kurum ve kuruluşlarının kuruluş ve çalışma esasları kanunlarla düzenlenmiştir. Risk unsurunu üzerine almaları nedeniyle sigorta şirketleri özel izinle kurulmaktadır. Sigortacı, sigortacılıkta riski satın alan taraftır. Sigortalı Sigortalı, riskini satan taraftır. Sigorta anlaşmasına istinaden prim ödeyen, hasar oluşması durumunda tazminat almaya hak kazanan taraftır. Sigorta ettiren kendi menfaatini değil de bir başkasının menfaatini sigorta ettirmiş ise üçüncü şahıs lehine bir sözleşme yapmış demektir. Bu durumda sigorta sözleşmesinden doğan borç ve yükümlülükler kendisine (sigorta ettirene) aittir. Ancak sigorta bedeli alma veya zararı tazmin ettirme hakkı lehine akit yapılan kişiye aittir ki bu kişiye de sigortalı denilmektedir. Sigorta Ettiren Sigorta kuruluşuna prim ödeme taahhüdünde bulunan tarafa sigorta ettiren denilmektedir. Sigorta ettiren ile sigortalı aynı kişi olabileceği gibi farklı kişi de olabilmektedir. Sigorta ettiren ile sigortalı farklı kişi ise; sigorta ettiren, sigortalının hayatı üzerine yaptırılan hayat sigortası, sigorta yapılan sigortalının yaşamında, maddi ve menfaatinin bulunması zorunludur. Lehdar Sigortalı, belirli bir rizikonun gerçekleşmesi halinde hak kazanacağı tazminatın, bir başka şahsa (lehdara) ödenmesi hükmünü sözleşmeye koyabilir. Lehdar, sigortanın sonuçlarından faydalanan kişidir. Bu dördüncü şahıs ölüm şartlı hayat sigortalarında mevcuttur. Hayatını ölüm şartlı olarak sigorta ettiren şahıs ölürse, sigorta bedeli normal olarak yasal varislere kalmaktadır. Sigorta ettiren (sigortalı) isterse herhangi bir kimseyi sigortadan faydalanan şahıs olarak gösterebilmektedir. Buna Lehdar (sigortadan faydalanan kişi) denilmektedir. Lehdar ile sigortalı aynı kişi de olabilir. Hayat sigortalarında, özellikle de uzun vadeli birikimli ve ölüm riskini içeren sigortalarda, sigortalının hayatta kalması durumunda, lehdar ile sigortalı aynı kişi olmaktadır. Mal/Hizmet Sunucuları Sağlık sigortacılığında sigortanın tarafları açısından mal/hizmet sunucuları arasında sağlık çalışanları ve sağlık kurum ve kuruluşları (hastaneler, laboratuarlar, klinikler, poliklinikler, aile sağlık merkezleri, eczaneler, tıbbi cihaz satıcıları, gözlükçüler gibi) yer almaktadır. Sigortalı, sağlık hizmetlerini hizmet sunucularından alır. Üçüncü taraf ödeyici olan sigortacı hizmet sunucuya Bölüm 6’da ayrıntılı bir şekilde ele alınan ödeme yöntemlerinden birisini veya birkaçını kullanarak ödemede bulunur. Kamu Otoritesi Sigortanın tarafları açısından kamu otoritesi; sigortacılık piyasasını, kurallarını ve diğer aktörlerin davranışlarını etkileyen, düzenleyen ve/veya denetleyen kurum veya kurumlar olarak belirtilebilir. Türkiye ortamı açısından değerlendirildiğinde bu otoritelerin başlıcaları; Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), Sağlık Bakanlığı (SB), Maliye Bakanlığı (MB), Türkiye Büyük Millet Meclisi (TBMM), Sağlık Sigortaları Bilgi ve Gözetim Merkezi (SAĞMER), Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği (TSRŞB) ve Hazine Müsteşarlığı olarak belirtilebilir.

Yanıt Açıklaması: Osmanlı döneminde ilk resmi sosyal güvenlik kurumu 1886 yılında askerler için kurulan “Askeri Tekaüt Sandığı”dır. Daha sonra sivil memurlar (1881), tersane işçileri (1909), Hicaz Demiryolu (1910) ve Şirket-i Hayriye çalışanları (1917) için yardım sandıkları kurulmuştur. Bu gelişmeler İmparatorlukta sosyal güvenlik kurumlarının oluşmaya başladığını göstermektedir.

Yanıt Açıklaması: Doğrudan cepten yapılan harcamalar en çok ilaçların satın alınması için kullanılmaktadır.

Yanıt Açıklaması: 2006 yılında SGK ve GSS yasalarının kabul edilmiştir.

Yanıt Açıklaması: Maaş ile ödeme yöntemi hizmeti sunanlara teşvik sağlamadığı için kalitesi çok iyi değildir. Maaş yönteminin kalitesi çok iyidirifadesi yanlış olduğundan bu seçenek doğru diğerleri yanlıştır.

Yanıt Açıklaması: 1 Ekim 2008 tarihinde yürürlüğe giren ve yaklaşık üç yıllık bir geçiş sürecinden sonra 1 Ocak 2012 tarihinden itibaren de zorunlu hale gelen (Genel Sağlık Sigortası) GSS ile bazı istisnai nüfus grupları hariç Türkiye’de ikamet eden herkes sosyal sağlık güvencesi kapsamına dâhil edilmiştir. Yani bugün itibariyle nüfusun tümü sosyal sağlık sigortası kapsamında yer almaktadır. Buna karşılık Türkiye nüfusunun yaklaşık % 2’si de özel sağlık sigortasına sahiptir.

Yanıt Açıklaması: Sağlık çalışanlarına yapılan ödeme yöntemleri beş başlık altında toplanmaktadır. Bunlar; maaş yöntemi, hizmet başına ödeme yöntemi, kişi başına ödeme yöntemi, vaka başına ödeme yöntemi ve prim ödemesi yöntemi sistemleridir.

Yanıt Açıklaması: 1 Ocak 2012 tarihinden itibaren GSS, prensipte evrensel kapsamı, başka bir ifade ile herkesi kapsamayı sağlamaktadır.

Yanıt Açıklaması: GSS Kanunu kabul edilerek 16 Haziran 2006 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanmıştır. 1 Ekim 2008 tarihinde de yürürlüğe girmiştir. 1 Ocak 2012 tarihinde ise herkesi kapsama konusunda zorunlu hale gelmiştir.

Yanıt Açıklaması: Sosyal koruma mekanizmalarının genel olarak dört amacı bulunmaktadır: Sürekli geliri ve/veya yaşam standartlarını korumak, yoksulluğu azaltmak, ekonomik hakkaniyeti sağlamak, sosyal dışlanmayı ve marjinalleşmeyi önlemek.

Yanıt Açıklaması: GSS öncesi ile GSS sonrası dönemleri, Sağlık Finansman Politikası amaçları açısından değerlendirirken politik ortam değerlendirilmez. Politik ortam, Ortamsal Faktörler Açısından bir değerlendirme yapılırken dikkate alınan faktörlerden biridir.

Yanıt Açıklaması: Türkiye’de SGK tarafından kamu hastanelerine ödeme yöntemi olarak mevcut durumda global bütçeleme yöntemi kullanılmaktadır. Yıllık olarak hastanelere ayrılan sabit, ileriye yönelik global bütçe ise hizmet başına ödeme ve TİG yöntemi kullanılarak hastaneler arasında dağıtılmaktadır.

Yanıt Açıklaması: Sağlık hizmetlerine hakkaniyetli bir şekilde erişilebilirlik, ihtiyacı ölçüsünde ödeme gücüne bakılmaksızın yararlanabilmek demektir. Yani, ödeme gücüne bakılmaksızın herkesin ihtiyacına göre hizmetlerden yararlanması hizmetlere erişimde hakkaniyet anlamına gelir. Ünite 2'de daha ayrıntılı anlatılmıştır.

Yanıt Açıklaması: Türkiye’de ilk kez sosyal sigortaların kurulması 1936 tarihli ve 3008 sayılı İş Kanunu ile gerçekleşmiş ve sosyal güvenliğin bugün de geçerli olan bazı temel ilkeleri belirlenmiştir. Ancak kanunda öngörülen sistem, İkinci Dünya Savaşı’nın araya girmesi nedeniyle 1945 yılına kadar oluşturulamamıştır.

Yanıt Açıklaması: Özel sağlık sigortası; kişilerin, tıbbi yardım, tedavi ve ilaç harcamalarına karşı teminat veren sigorta türüdür. Sigorta şirketlerinin tıbbi danışmanlarının onayı olmak kaydıyla sigortalının; ameliyat, uzun veya kısa süreli tedaviler, ameliyat veya tedaviye bağlı ilaç giderleri gibi tüm harcamaları, azami limitlerle tam veya muafiyet olarak karşılanmaktadır.

Yanıt Açıklaması: Sağlık harcamalarının temel belirleyicileri arasında hem yapısal hem de durumsal/dönemsel faktörler yer alabilmektedir. Bu faktörler; sağlık sistemlerinin nasıl organize edildiği ve yönetildiği, nüfusun sağlık ihtiyaçları, ekonomik gelişme ve kişi başı gelir düzeyi, sosyo-kültürel faktörler, sağlık güvencesinin varlığı, sağlık hizmetini sunanların davranışı, hizmet sunumu ve hekim ödeme modelleri, nüfusun ve hastaların artan beklentileri, teknolojik gelişmeler, sağlık hizmetleri kullanım biçimlerinin değişmesi, hastalık dokusundaki değişimler, politik değişimler ve nüfusun yaşlanması ile birlikte sağlık hizmetleri gereksiniminin artması olarak belirtilebilir.

Yanıt Açıklaması: Türkiye’de mevcut durumda sağlık sisteminin ağırlıklı olarak genel vergilerle finanse edilmesinin hakkaniyeti, herkesi kapsaması ve ulaşılabilirliği olumsuz yönde etkileyebileceği tartışılmakla birlikte, belirtmek mümkündür. Bundan dolayıdır ki, eğer genel vergi gelirleri ağırlıklı bir finansman yöntemi olarak uygulanmak isteniyorsa öncelikle vergilemede adaletin sağlanması gerekmektedir.