Sağlık Sigortacılığı

Yanıt Açıklaması: SGR ’nin üç bileşeni vardır: 1) Sosyal güvenlik kurumlarının tek bir çatı altında birleştirilmesi, 2) parçalı sosyal sağlık sigortası programlarını yasal düzenleme ile tek bir program altında ele almak ve 3) primsiz ödemler sistemini sosyal sigorta sisteminden ayırmak ve primsiz ödemeleri tek bir şemsiye altında yürütmek.

Yanıt Açıklaması: Türkiye’de geçmişte yukarıda açıklandığı gibi primli sistemle çalışan ve bu kapsamda sağlık yardımları yapan kurumlar bulunmaktaydı. Bunların yanında çeşitli yasalarca, primsiz sistemle (devlet bütçesinden), sağlık güvencesi olmayanlara yönelik sağlık yardımları sağlanmıştır. Bunlar; 1) Yeşil Kart kapsamında sağlanan sağlık yardımları, 2) Er ve erbaşlara yönelik sağlık yardımları, 3) Asayiş hizmetlerinde, terörle mücadelede, orman yangınlarının söndürülmesinde görev alanlara yönelik sağlık yardımları, 4) Yurtdışında görevli personele sağlık yardımları, 5) Afetlerde zarar görenlere yönelik sağlık yardımları 6) Sivil Savunma Hizmetleri nedeni ile talep edilen sağlık yardımları, 7) İstiklal madalyası sahipleri ile vatan hizmetinde bulunanlara sağlık yardımları, 8) Milli mücadeleye, Kore ve Kıbrıs savaşlarına katılanlara yönelik sağlık yardımları ve 9) 65 yaşını doldurmuş muhtaç, güçsüz ve kimsesiz vatandaşlara yönelik sağlık yardımları olarak sıralanabilir. Maluliyet primli sistemin karşıladığı risk türlerinden biridir.

Yanıt Açıklaması: Sosyal Güvenlik Kurumu, bünyesinde oluşturulan Genel Sağlık Sigortası (GSS)’nin gelirleri genel olarak; çalışan-işveren primleri ve devletin yoksul kesimler adına ödemiş olduğu primler, devletin GSS havuzuna doğrudan yaptığı katkılar ve sağlık hizmeti kullanımı ile yasal olarak alınan katkı paylarından oluşmaktadır.

Yanıt Açıklaması: GSS’ye ilişkin ilk kapsamlı çalışma SB tarafından 1989 yılında başlatılmıştır.

Yanıt Açıklaması: Birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunumunda görev alan, şözleşmeli aile hekimlerine yapılan ödemelerde maaş ve kişi başına ödeme yöntemlerinin birlikte kullanıldığı görülmektedir.

Yanıt Açıklaması: Kişi başına ödeme yönteminin avantajları: 1. Finansal maliyetleri azaltmak konusunda teşvik edici bir yöntemdir, 2. Hizmetler süreklilik arz etmektedir, 3. Hastalar genellikle birçok hizmeti aynı hekimden almaktadır, bu durum hasta-hekim ilişkisinin kuvvetli olduğu bir ortam yaratılmasını sağlamaktadır, 4. Aşırı hizmet üretimine yol açmamaktadır, hastalar yalnızca gerekli olan hizmeti almaktadır, 5. Koruyucu bakıma öncelik veren bir sistemdir, 6. Hekimlerin klinik değerlendirme ve karar verme özgürlüğü daha kısıtlıdır, 7. Yönetsel açıdan uygulanması kolaydır olarak sıralanabilir. Oysa “Diğer hizmet basamaklarına olan sevki artırabilir” maddesi bir dezavantajdır.

Yanıt Açıklaması: Önemli bir sağlık finansman fonksiyonu olan satın alma veya hizmet alımı, elde edilen ve biriktirilen fonların, ilgili nüfus adına hizmet sağlayıcılarına transferi anlamına gelir. Başka bir ifade ile satın alma fonksiyonu; hizmetlerin kimden, hangi koşullarda (fiyat ve sözleşme gibi) alınacağı ve nasıl ödeme yapılacağı ile ilgili olmaktadır.

Yanıt Açıklaması: Sosyal sigortaları karşıladığı risklere göre beş grup altında toplamak mümkündür: -Yaşlılık, -Maluliyet, -Sağlık, -İşsizlik ve -Aile yardımları.

Yanıt Açıklaması: Sağlık sigortacılığında ödeme yöntemleri, sağlık profesyonelleri ve sağlık kurumlarına yapılan ödemelere göre iki başlık altında incelenebilir. Bunlar Sağlık Personellerine Ödeme Yöntemleri ve Sağlık Kurumlarına Ödeme Yöntemleridir. Sağlık Profesyonellerine Ödeme Yöntemleri : Maaş Yöntemi Hizmet Başına Ödeme Yöntemi Kişi Başına Ödeme Yöntemi Prim Ödemesi Yöntemi Vaka Başına Ödeme Yöntemi Sağlık Kurumlarına Ödeme Yöntemleri: Bütçe Ödemesi Yöntemi Hizmet Başına Ödeme Yöntemi Günlük Ödemeler Yöntemi Kişi Başına Ödeme Yöntemi Vaka Başına Ödeme Yöntemi Düz Oranda Ödeme Yöntemi

Yanıt Açıklaması: Osmanlı İmparatorluğu’nda özel sigortalar tamamen yabancı şirketlerin elinde ve genellikle Osmanlı topraklarında yaşayan yabancılar tarafından yürütülmüştür. Önceleri hiçbir hukuki düzenlemeye tabi olmadan merkezden gelen emirler doğrultusunda satış yapan sigorta acenteleri, İngilizce ve Fransızca hazırlanan poliçeleri kullanmıştır. İngiliz sigorta şirketleri 1872 yılında açtıkları temsilcilikleri ile ilk sigortacılık faaliyetlerini başlatmışlardır.

Yanıt Açıklaması: Sağlık finansmanının diğer bir fonksiyonu olan havuzlama (fon biriktirme), sigortalı nüfus adına ön ödemeli sağlık gelirlerinin birikimi olarak tanımlanabilir. Daha önce de belirtildiği gibi Türkiye, risk ve sağlık havuzlamasını tüm ülke çapında yapabilmek için, var olan mevcut kamu sağlık güvencesi programlarını tek çatı altında birleştirerek ve sigortasız kesimi de sigorta kapsamına alarak tek bir sağlık sigortası kurumu (SGK) ve programı (GSS) oluşturmuştur. GSS programına üyelik, bağımlılar dâhil olmak üzere zorunludur. GSS havuzunun temel gelir kaynağı çalışanlar ve işverenlerden toplanan primlerdir.

Yanıt Açıklaması: Herkesin sigorta kapsamına alınması bağlamında ele alındığında, GSS reformu girişimi ve uygulanması Türkiye sağlık politikası ve siyaseti arenasında büyük bir adım olduğu belirtilebilir. Ancak, GSS’nin amaçlarına ulaşabilme başarısı çok sayıda ortamsal faktöre bağlı olmaktadır. Bu faktörlerden özellikle dört tanesi hayati bir fonksiyona sahiptir. Bunlar; 1) politik ortam, 2) ekonomik ortam ve işgücü piyasası, 3) paydaş çıkarlarının yönetimi ve 4) sağlık sisteminin yönetişimi ve ilişkili diğer reformlar. Doğrudan cepten yapılan harcamalar ise sağlık finansman mekanizmalarından biridir.

Yanıt Açıklaması: Piyasa tarafları (alıcılar ve satıcılar) değişime konu olan mal ve hizmetler ile ilgili aynı bilgiye sahip olmadıklarında veya bir kısmı diğerlerine nazaran bilgi avantajlarına sahip olduklarında, yani bilgi asimetrisi söz konusu olduğunda, piyasalar verimli ve hakkaniyetli çıktılar/sonuçlar üretmede başarısız olabilir. Bu gibi piyasaların başında da sağlık hizmetleri ve sağlık sigortacılığı piyasaları gelmektedir.

Yanıt Açıklaması: Avrupa’da sanayi devriminin gerçekleşmesi ve işçi sınıfının oluşmasıyla sosyal güvenlik sistemleri gelişmiştir. Osmanlı İmparatorluğu ise sanayileşme sürecine girmemiş ve dolayısıyla sosyal korumayı talep edecek bir işçi sınıfı oluşmamıştır. Ayrıca toplumda dayanışma anlayışına dayalı kültürel özellikler ve aile yapısı da önemli etkenlerdir. Oysa Osmanlı toplumunun sahip olduğu ekonomik hayat sosyal güvenlik sistemlerinin Avrupa’ya göre geç oluşmasının bir nedeni değildir.

Yanıt Açıklaması: Türkiye’de SGK Kanunu ile (Resmi gazete 2006) var olan sosyal güvenlik kurumları Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’nın (ÇSGB) himayesinde tek çatı altında toplanarak Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) kurulmuştur.

Yanıt Açıklaması: Bilindiği üzere sigorta; bir tarafın (sigortalı) diğer bir tarafa (sigortacı) belirli bir fiyat karşılığında risk transfer etmek suretiyle finansal güvenlik elde etmeye olanak tanıyan bir düzenlemedir. Sigortalı çok sayıda sigortalıdan düzenli olarak prim toplar. Bir sigortalı zarara uğradığında sigortacı bu ziyanı tazmin etmek için finansal bir havuza sahiptir. Sigortanın işlerliği çok sayıda sigortalının risklerini havuzlaması ve bu havuzdan da mümkün olduğunca az sayıda kişinin yararlanmasıdır. Geleneksel olarak, belli temel ilkeleri yerine getirmesi halinde risk “sigorta edilebilir” kabul edilir. Bunlar: 1) Riski sigorta etmek ekonomik olarak fizibil olmalıdır. Yani risk sigortalanabilir olmalıdır. Genel olarak sağlık sigortası ekonomik olarak fizibildir. 2) Kayıp kanıtlanabilir olmalıdır. Örneğin, ölüm doğası gereği kanıtlanabilir bir olaydır. 3) Sigortanın ekonomik değeri hesaplanabilir olmalıdır. 4) Kayıp rastgele (tesadüfi) olmalıdır. 5) Sigortalı birimler zaman ve mekân açısından birbirinden bağımsız olmalıdır 6) Çok sayıda kişi aynı riskle karşı karşıya olmalıdır. 7) Ziyan/kayıp tam olarak fiyatlandırılabilmelidir. 8) Kayıp makul olmalıdır. Karşılaşılan bütün risklerin sigortalanması mümkün değildir. Riskin sigortalanabilmesi için, herşeyden önce hasarın tesadüfi olarak meydana gelmesi gerekir. Sigorta kendisine gereksinme duyulmadan önce alınan bir mal gibi düşünülebilir. Öldükten sonra kişiyi, yandıktan sonra evi, çalındıktan sonra arabayı sigorta etmek mümkün değildir. Eğer hasarı doğuran olayların gerçekleşmesi her birim için (kişi veya mal) kesinse sigorta doğmaz. Sigorta bir anlamda şanssız birkaç kişinin karşılaştığı zararları, aynı riskle karşı karşıya bulundukları halde tesadüfen kurtulan kişilere paylaştırmaktır. Böyle bir paylaşmanın kabul edilebilmesi için riskin tesadüfen meydana gelmesi gerektiği açıktır. Riskin sigortalanabilmesi için meydana gelen hasarın belirlenebilmesi ve ölçülebilmesi gerekir. Bu oldukça zordur. Hasarın saptanması ayrı bir uzmanlık işidir. Ayrıca hasarın boyutları teknik olarak saptanabilse bile, parayla ölçülmesi her zaman mümkün değildir. Riskin sigortalanabilirliği yönünden önemli diğer bir etmen, sigorta edilen birimlerde meydana gelecek olan kayıpların doğal felâketler yüzünden meydana gelmemiş olmasıdır. Örneğin, toprak kaymalarının veya yer sarsıntılarının neden olduğu kayıpların çok büyük olması, tazminat sorumluluğunun sınırının dışına taşıması ve sigorta şirketince karşılanmasının olanaksız hale gelmesi sonucunu doğurur.

Yanıt Açıklaması: Sosyal prim ağırlıklı olan Genel Sağlık Sigortasının temel amacı; herkesi kapsamak, hakkaniyeti sağlamak, hizmetlere erişimi artırmak ve sağlık alanında mali açıdan sürdürülebilir bir sosyal sağlık koruma ve güvence sistemi oluşturmaktır. Gelir havuzu oluşturmak sağlık finansmanının bir fonksiyonu olduğundan temel amaçlar arasında bulunmamaktadır.

Yanıt Açıklaması: Vakıflar, sosyal güvenlik tarihinde özellikle İslam ülkelerinde önemli yeri olan kurumlardır. Vakıf, varlıklı kişilerin çoğunlukla taşınmaz mallarının gelirlerini, dini ve sosyal amaçlı hizmetlerin görülmesi için kurmuş oldukları kurumlara tahsis etmeleri ve malların mülkiyetini de bu kurumlara devretmeleri ile oluşur. Vakıflar, Osmanlı toplumunda sosyal ve ekonomik hayat üzerinde derin etkileri olan, dini, hukuki ve sosyal kurumlar olarak faaliyet göstermişlerdir. Çok çeşitli amaçlara yönelik olan vakıflar sağlık hizmetleri alanında, hastane açılması ve işletilmesi, ayakta tedavi, cüzamlılara, körlere, dilsizlere yardım gibi faaliyetler yürütmüşlerdir. İmparatorluğun son dönemlerinde Darülaceze, Darüleytam, Darüşşifa ve Osmanlı Hilal-i Ahmer Cemiyeti (Kızılay) gibi kurumlar sosyal yardım açısından önem kazanmışlardır.

Yanıt Açıklaması: Sosyal güvenlik mevzuatında genel sağlık sigortası ile ilgili konularda verilen görevleri yapmak Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünün görevidir.

Yanıt Açıklaması: Sosyal sigorta, göreceli olarak yaygın formal sektör ortamında daha iyi işleyen bir sistemdir. Çünkü formal sektör ortamında çalışanların gelirleri konusunda bir şüphe yoktur ve bu gelirlerden prim tahsil edilmesi de şeffaf ve kolaydır.