Sağlık Sigortacılığı

Yanıt Açıklaması: MEDULA’nın temel amacı; GSS ile sağlık tesisleri arasında sağlık tesislerinin iç süreçlerine müdahale etmeksizin; fatura bilgisini elektronik olarak toplamak, hizmetlerin ödenmesini gerçekleştirmek için oluşturulmuş bütünleşik bir sistemdir.

Yanıt Açıklaması: Primsiz rejim olarak da bilinen primsiz sosyal güvenlik sistemi, kişilerin sosyal güvenliğinin sağlanmasında vergi gelirlerine başvuran ve yardım görenlerden de herhangi bir karşılık beklemeyen sosyal güvenlik sistemidir. Primsiz sosyal güvenlik sistemi kapsamında; sosyal yardımlar, sosyal hizmetler ve devletçe bakılma yöntemleri yer almaktadır. Primli sosyal güvenlik sistemi olan sigortalar ise, sigorta yoluyla risklerin eşitlenmesi, aynı nitelikteki tehlikelerin tehdit ettiği kişilerin karşılaşacakları zararları aralarında dağıtmak suretiyle, bir sigortalı topluluğu meydana getirmeleri ile sağlanmaktadır.

Yanıt Açıklaması: Sosyal sağlık sigortası: Sağlık hizmetlerinin finansmanında ağırlıklı olarak sosyal primler kullanılıyorsa söz konusu sağlık sistemi Bismarck sağlık sistemi/modeli olarak adlandırılmaktadır.

Yanıt Açıklaması: Türkiye’deki özel sağlık sigortalarının başlıca iki ana teminatı vardır. Bunlardan birincisi yatarak tedavi teminatı ikincisi ise ayakta tedavi teminatıdır. Yatarak tedavi teminatı, ameliyatlı ya da ameliyatsız hastanede yatarak yapılan tedaviler için hastaneye yatış çıkış dönemi içindeki, doktor, ameliyathane, asistan, anestezi, gerekli ve zorunlu diğer tıbbi hizmetlere ait sigortalının hastanede tedavi gördüğü süre içerisinde oluşacak giderler ile yoğun bakım ve ambulans giderlerini karşılar. Ayakta tedavi teminatı ise doktor muayene, teşhis yöntemleri (MR, tomografi ve laboratuvar tetkikleri gibi), küçük müdahalelerin girdiği ayakta tedaviler ve ilaç giderlerini kapsamaktadır. Ayrıca bu iki ana teminat başlığına ek olarak, fazladan prim ödemek koşulu ile gözlük (cam/çerçeve/lens) ve diş sağlığı hizmetlerinin de kapsandığı üçüncü bir teminat grubu da vardır.

Yanıt Açıklaması: Sağlık hizmeti sunucuları, herhangi bir hastane veya sağlık kuruluşunda ücret karşılığında sağlık hizmeti sunanlar ile kendi adına ya da kendi hesabına sağlık hizmeti sunan kişilerden oluşmaktadır. Bireysel sağlık hizmeti sunucuları; aile hekimleri, uzmanlar, fizik tedavi uzmanları, diş hekimleri veya evde bakım hemşireleri olabilir. Ancak sağlık profesyonellerine yapılan ödemelerden bahsedildiğinde genellikle lieteratürde hekimlere yapılan ödemeler esas alınmaktadır. Hekimlerin motivasyonu üzerinde önemli etkileri olan ödeme yöntemleri arasında mükemmel olarak değerlendirilebilecek bir yöntemin olmadığı ifade edilebilir. Ancak, en uygun koşulları sağlayacak yöntemin özellikleri aşağıda verilmektedir. Buna göre hekimlere ödeme yöntemi; 1. Hekimlerin işlerinden tatmin olmalarını sağlamalı, 2. Hasta tatminini sağlamalı, 3. Etkili ve verimli tıbbi bakım verilmesini sağlamalı, 4. Hekimlerin ihtiyaç duyulan bilim dallarında ve coğrafik bölgelerde çalışmasını teşvik etmeli, 5. Hizmet sunum sistemine uygun olmalı, 6. Parasal teşviklerle maliyet kontrolü arasındaki dengeyi korumalı ve 7. Hekimlerin klinik özgürlüğünü kısıtlamamalıdır.

Yanıt Açıklaması: 2006 yılında SGK ve GSS yasalarının kabul edilmesi ve 1 Ekim 2008 tarihinde de GSS’nin fiili olarak uygulanmaya başlamıştır.

Yanıt Açıklaması: Kapasite oluşturma özellikle de bir reform paketinin tüm unsurlarının uygulanması, izlenmesi ve değerlendirilmesi için önem arz etmektedir. Yönetişim fonksiyonları açısından ise üç husus ön plana çıkmaktadır: 1) GSS’nin yönetimi ve kapasitesi, 2) sağlık sisteminin genel yönetimi ve 3) diğer sağlık reformlarının gerçekleştirilmesi.

Yanıt Açıklaması: Beşeri sermayenin ekonomik büyümeye ciddi katkılar yaptığı konusunda güçlü teorik ve ampirik araştırmalar vardır. Beşeri sermayenin temel unsurlarından birisinin de sağlık olması nedeniyle, sağlığın hem bireysel hem de ülke düzeyinde ekonomik çıktılar/sonuçlar ile yakından ilişkili olduğu ve dört bağlamda ekonomiye katkı yaptığı belirtilebilir: 1) işgücü arzı güvenliği, 2) yüksek üretkenlik, 3) yatırım ve 4) tasarruf.

Yanıt Açıklaması: Osmanlı döneminde ilk resmi sosyal güvenlik kurumu 1886 yılında askerler için kurulan “Askeri Tekaüt Sandığı”dır.

Yanıt Açıklaması: Direkt sistemde sosyal güvenlik örgütünün kendisi, hizmeti finanse etmenin ötesinde, hizmeti üretir, denetler ve hizmeti sunan kurumların da sahibidir. Bu sistem, hizmetin istenildiği gibi denetlenmesi olanağını da verebilir. Öte yandan bu sistem; bürokrasi, aşırı merkeziyetçilik, hastaya hekimini seçme şansı tanımaması gibi yönlerden eleştirilebilmektedir. Bu yöntemde; hizmetin finansmanı ve sunumu aynı (sigorta) kurum tarafından gerçekleştirilir.

Yanıt Açıklaması: SGR’nin üç bileşeni vardır: 1) Sosyal güvenlik kurumlarının tek bir çatı altında birleştirilmesi, 2) parçalı sosyal sağlık sigortası programlarını yasal düzenleme ile tek bir program altında ele almak ve 3) primsiz ödemler sistemini sosyal sigorta sisteminden ayırmak ve primsiz ödemeleri tek bir şemsiye altında yürütmek. Sağlık finansmanını bütçeden gerçekleştirmek SGK’nın gelirlerinden biridir.

Yanıt Açıklaması: Özel sigorta şirketlerinin sağlık poliçeleri sağlık sigortası genel şartlarını karşılamalıdır.

Yanıt Açıklaması: Emekli Sandığı (ES) kamu kesiminde çalışan memurlarla, bunların dul ve yetimlerinin sosyal güvenliklerini sağlamak amacıyla 5434 sayılı Kanunla 1949 yılında kurulmuştur. Maliye Bakanlığı’na bağlı olan Sandığın tüzel kişiliği bulunmaktaydı. ES üyeleri ve bakmakla yükümlü olduklarına yaşlılık, malullük ve ölüm hallerinde sosyal güvence sağlamıştır.

Yanıt Açıklaması: 1992 yılında 3816 sayılı “Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun” ile Yeşil Kart uygulaması yürürlüğe girmiştir. Bu uygulama ile genel sağlık sigortası kuruluncaya kadar, hiçbir sosyal güvenlik kurumuna bağlı olmayan fakir vatandaşların sağlık harcamaları devlet tarafından karşılanmıştır. Sağlık hizmetinin ücretsiz olarak verilmesini sağlayan Yeşil Kart, asgari ücretin vergi ve sosyal sigorta primleri dışındaki miktarının 1/3’ünden az olan ve Türkiye’de ikamet eden Türkiye vatandaşlarına, oluşturulan il ve ilçe idare kurullarının kararı üzerine valilik ve kaymakamlık tarafından verilmekteydi.

Yanıt Açıklaması: Kişi başına ödeme yöntemi; hastaların hekimlerini istedikleri zaman değiştirmelerine her zaman olanak sağlamaz ve diğer hizmet basamaklarına olan sevki artırabilir.

Yanıt Açıklaması: MEDikal ULAk kelimelerinin birleşmesinden oluşan MEDULA, GSS ile sağlık tesisleri arasında sağlık tesislerinin iç süreçlerine müdahale etmeksizin; fatura bilgisini elektronik olarak toplamak, hizmetlerin ödenmesini gerçekleştirmek için oluşturulmuş bütünleşik bir sistemdir.

Yanıt Açıklaması: Hizmet başına ödeme yöntemi, sağlık hizmetlerinde arzın talep yaratabilmesi özelliği nedeni ile gereksiz ve maliyeti yüksek teşhis ve tedavi yöntemlerinin kullanımını teşvik etmektedir. Hastanın ihtiyacı olan mal ve hizmet konusunda yeterli bilgiye sahip olmaması ve çoğu zaman verilen hizmetin kalitesini ve gerekliliğini değerlendirememesi, doktorun kendisi yerine karar vermesi ve talepte bulunması ile sonuçlanmaktadır. Bu yöntem, sigorta açısından maliyetlerin yükselmesi, hasta açısından gereksiz teşhis ve tedavi süreçlerine dâhil olma anlamına gelmektedir. Sağlık sigortası açısından en sakıncalı yöntemin hizmet başına ödeme yöntemi olduğu söylenebilir.

Yanıt Açıklaması: “Borç kullanımı” olarak da adlandırılan açık finansman, iç ve dış borç olarak ikiye ayrılabilir ve geçici kriz durumlarında kullanılabilir. Kamu kaynaklarından sağlığa yeterince pay ayrılamadığı durumlarda dış kaynaklardan bu amaçla borç alınabilmektedir. Bu yöntem özellikle gelişmekte olan ülkelerde tercih edilmektedir veya ettirilmektedir.

Yanıt Açıklaması: Sigorta ve Reasürans Şirketleri, birbirleri ile olan ilişkilerinde; Bilgi alışverişi, Duyuru, ilan ve reklamlar, Personel istihdamı ve sigorta aracıları ve Rekabet ilkelerini gözetirler. İnsan haklarına saygı ilkesi, sigortacılık etik ilkelerinden biridir.

Yanıt Açıklaması: Aile hekimliği uygulamasının başlatılması birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunum sistemine entegre edilmesi ve tedavinin sürekliliği açısından önem arz etmektedir. Ancak, eğer aile hekimliği reformu düzgün bir biçimde gerçekleştirilmezse veya işleyen bir sevk zinciri sisteme entegre edilmezse, tahsisat verimliliği ve maliyet sınırlama zarar görebilecek ve dolayısıyla bu durum sağlık sisteminin finansal sürdürülebilirliğini tehlikeye düşürebilecektir.